Reisvaccinatie

De huisartsenpraktijk Carnegiedreef is officieel gerigistreerd als reisadvies en vaccinatie centrum.

Voor reisadvies en vaccinaties kunt u ons bellen (2617656, na 09.00 uur). U kunt dan een inlogcode van ons krijgen waardoor u via internet de reisinformatie kunt opsturen, waarna u een afspraak kunt maken Deze procedure maakt deel uit van het onderzoek Reis Onderzoek Eerstelijn en is niet verplicht. Het geeft ons inzicht in het soort reizen en de risico's ervan bij reizigers die advies bij de huisarts krijgen. Wilt u niet meedoen dan kunt u uw reisinformatie invullen op de formulieren die bij onze balie in de praktijk te verkrijgen zijn. Wij verzoeken u dan deze tevoren in te vullen en af te geven aan de assistente. Wanneer we het formulier ontvangen, maken we direct een afspraak met u.

De kosten bedragen € 56,80 per reis- en vaccinatieadvies exclusief vaccinkosten. Controleer uw verzekeringspolis of u voor vergoeding in aanmerking komt.
Voor de 2e persoon of meer bedragen de kosten € 15,00.

 

Persoonlijke gegevens

Voornaam:
Achternaam*:
Geslacht*: M: V:
Straatnaam*:
Huisnummer*:
Toevoeging:
Woonplaats*:
Postcode*:
Telefoonnummer*:
E-mailadres*:
Geboortedatum*:

Reisgegevens

Vertrekdatum*:
Bestemming 1*:
Verblijfsduur*:
Bestemming 2:
Verblijfsduur:
Route/tussenstops/overige landen:
Verblijfsduur tussenstops overige landen:
Reden reis (vakantie/familie/werk):
Verblijfs­omstandigheden (primitief/luxe/gemiddeld):
Groepsreis: Individueel:

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd? Nee: Ja:
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Geeft u in dat geval ook aan wanneer u deze vaccinaties ontvangen heeft.
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie? Nee: Ja:
Opmerking:
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje? Nee: Ja:
Heeft u eerder malariapillen gehad? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte? Nee: Ja:
Bent u onder controle van een specialist? Nee: Ja:
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen? Nee: Ja:
Diabetes mellitus (suikerziekte)? Nee: Ja:
Epilepsie? Nee: Ja:
Hartziekten? Nee: Ja:
Hepatitis? Nee: Ja:
HIV/AIDS? Nee: Ja:
Longziekten? Nee: Ja:
Maag/darmklachten of -operaties? Nee: Ja:
Nierziekten? Nee: Ja:
Psoriasis? Nee: Ja:
Is uw milt verwijderd? Nee: Ja:
   
Gebruikt u regelmatig medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil? Nee: Ja:
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens? Nee: Ja:
Geeft u borstvoeding? Nee: Ja:
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen? Nee: Ja:
Zo ja, welke?

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.